マニー応募フォーム

マニーNiTiロータリーファイル【JIZAI】　 WEB製品説明会申込フォーム（所要時間：約30分）

必要事項を記入いただき応募ください。
参加希望者にはMicrosoft teams　の招待状をお送りいたします。

※その他マニー製品のご質問もお答え致します。
※ご参加人数の制限はございません。その際はその他の項目に、ご参加される方の歯科医院様名、またはお名前をご記入ください。

各項目をご入力ください。

歯科医院様名
例：マニー歯科医院
出入りのディーラー様名
例：マニー〇〇支店　〇〇営業所
参加希望日時(第一希望)
受付日時：セミナーの実施は月曜～金曜日　(9:00～20:00)。　※土曜・日曜・祝日は除きます
例：4月1日 13:00～
参加希望日時(第二希望)
受付日時：セミナーの実施は月曜～金曜日　(9:00～20:00)。　※土曜・日曜・祝日は除きます
例：4月2日 14:00～
参加希望日時(第三希望)
受付日時：セミナーの実施は月曜～金曜日　(9:00～20:00)。　※土曜・日曜・祝日は除きます
例：4月3日 15:00～
ご本人以外の参加者情報
他ご参加される方の情報をご記入ください(歯科医院様名、お名前、出入りのディーラー様名、支店)
例：マニー歯科医院
　　栃木　花子
　　マニー〇〇支店
製品に関するご質問等
製品に関して事前に質問内容がございましたらご記入をお願いいたします。
他製品に関してもご記入いただければお答え致します。

ご連絡用の情報をご入力ください。

お名前
※姓と名の間に全角スペース挿入　例）栃木　花子
ご住所
〒

お電話番号
※半角英数字にてご入力ください。　例) 0123456789
Eメールアドレス

※半角英数字でご入力ください。　例) abc@tochinavi.jp
※ご入力内容はお間違いのないよう再度ご確認ください。
※フォーム送信と同時に、上記Eメールアドレスに登録内容確認メールを自動配信いたしますが、もし24時間以内に届かない場合、正しくEメールが登録されていない可能性がございます。その際は、直接お問い合わせください。
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ご入力いただいた個人情報は「プライバシーポリシー」の記載に基づいて適切に管理します。
またご入力頂いた個人情報をもとに、製品情報やセミナー等のご案内をさせて頂く場合がございます。
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●上記ボタンは一度だけ押してください。
●上記ボタンを押すだけでは、まだお問い合わせは送信されておりません。
●上記ボタンを押して開く確認ページから、入力内容をご確認いただいた上で「入力内容を送信する」ボタンを押してください。